近日，江门市医养结合补充保险“邑康保”发布2026年理赔半年报：2026年1月1日至6月30日，“邑康保”累计赔付案件3.03万件，总赔付金额达3283.01万元，平均每天赔付18.22万元，单人累计最高赔付39.14万元，单人累计获赔最多次数达143次，单笔最高赔付29.17万元。

    撰文：黄烨倩

    自动结算，出院即赔

    理赔款项是如何送到参保人手中的？数据显示，一站式结算占比达64%，零星理赔占36%。据了解，2026年起，“邑康保”进一步扩大一站式理赔结算服务范围，在江门市医保定点医疗机构，医保范围内的住院及门特医疗费用、医保范围外的住院及门特药品费用均实现医保系统自动结算，出院即赔。市民无需垫付、无需事后报销，真正实现“零垫付、零跑腿”。另外，零星理赔则可通过“邑康保”公众号进行线上申请，方便快捷，让市民少跑腿。

    一张保单覆盖六项保障责任，全方位守护参保人健康。半年报显示，责任一的医保范围内住院（含门特）费用赔付最多，达1455.29万元；其次是，责任五的照护服务保险金赔付1022.3万元，责任三的特定自费药品费用赔付499.35万元，责任二的医保范围外住院（含门特）药品费用赔付304.06万元。值得一提的是，今年新增的未成年人关爱计划，为一名于今年确诊急性白血病的患儿一次性赔付2万元，减轻其家庭的治疗负担。港澳药械通费用暂无赔付。

    谁在用“邑康保”？半年报勾勒出清晰的受益人群画像：61岁以上老年人占比高达88.08%，41至60岁占9.63%，19至40岁占1.44%，0至18岁占0.85%。最大赔付者105岁，最小仅11个月，真正实现了“一老一小”全覆盖。

    一组组实打实的数据，是“邑康保”对侨乡群众百姓实实在在的守护。70岁的T先生因患有主动脉夹层多次入院治疗，近82万元的医疗总费用让一家人愁眉不展，幸有居民医保报销30万元、大病医疗险报销约21.8万元及“邑康保”累计赔付约11.3万元，三重保障层层接力，最终个人负担费用降至不足19万元，减负率超过75%，“邑康保”在其中补齐了关键的一环。还有突患前列腺恶性肿瘤的L先生，治疗过程中需要使用《邑康保特定自费药品目录》中的药品，相关药费由个人自费负担5.5万元，随后获“邑康保”赔付3.3万元，减负高达61%。

    赔付总额突破3亿元

    异地就医也能报，是“邑康保”另一项让参保人安心的保障。13岁的H同学因脑积水转诊广州治疗，医疗总费用高达98.8万元，医保报销后个人负担仍超过52万元。幸运的是，该名患者因购买了“邑康保”，获得首次赔付近20万元，减负38%，大大缓解异地就医带来的经济压力。

    赔付之外，“邑康保”在健康管理服务上也持续发力——上半年服务人数达1.05万人，最受欢迎的五项服务中，中医贴敷使用人数达4772人，购药优惠3018人，癌症早筛1287人，口腔健康557人，眼科服务133人。从疾病筛查、咨询问诊到日常养护，多项免费服务贴心相伴，让惠民保障更有温度。

    作为江门多层次医疗保障体系的重要一环，“邑康保”自2021年落地以来累计参保已超320万人次，赔付总额突破3亿元，先后入选“健康中国行动创新实践案例”和“多层次医疗保障支持创新专项优秀案例”。年保费仅150元，最高保障超370万元，不限年龄、职业、户籍和健康状况，带病也可参保可赔付。一串串数字、一个个案例，见证着这份惠民承诺的落地生根。下一步，“邑康保”将持续优化理赔服务、提升保障水平，有效发挥对基本医保的补充作用，用心守护侨乡百姓健康平安。