近日，清远市人民医院血液内科团队在多重高危因素叠加的情况下，为一名16岁病危患者实施“个体化阶梯式化疗”，成功打破救治困境。

    面对这例高危、疑难急性B淋巴细胞白血病的复杂病例，血液内科团队充分预判风险、反复和家属充分沟通，取得他们的理解和支持，及时为患者争取抗肿瘤治疗的条件及时机，获得阶段性成功，体现了科室团队在疑难危重血液病诊疗上的精准处置能力。

    治疗诱发严重并发症

    今年6月，小杰（化名）因皮肤瘀点、口腔出血到当地医院就诊，血常规结果提示明显异常，随即前往外地一家三甲医院进一步检查，最终确诊急性B淋巴细胞白血病（高危组），肿瘤负荷超过90%。

    肿瘤负荷是评估病情危险度的关键指标，该指标≥50%即可判定为高肿瘤负荷，肿瘤负荷越大，通常提示病情越严重，治疗难度和风险也相应增加‌。

    确诊后，治疗方向是先进行减瘤治疗。但在给药后，小杰迅速出现腹痛、心动过速等严重不良反应，并发高钾血症，出现肿瘤溶解综合征，病情急剧恶化，急转入ICU接受CRRT连续性肾脏替代治疗。

    经积极抢救稳定生命体征后，外地接诊医院评估病情告知家属：“患者化疗风险极高，远期预后差，常规化疗方案难以实施。”综合多方因素，家属选择转回清远进行对症、支持处理。

    入住清远市人民医院血液内科后，小杰的病情依然危重、治疗预期差，治疗团队积极进行输注血制品、出血风险防控等治疗。病情稍有稳定后，家属再次送患者前往外地尝试治疗。

    二次赴外地的救治过程未取得预期效果。减瘤治疗、持续输血支持方案效果有限，患者血小板长期维持在个位数水平，出血风险极高。结合患者整体情况，当时接诊医院再次告知家属，几乎没有可行的治疗机会。

    审慎探索挽救性治疗

    第二次回到清远时，小杰的病情危重且合并严重感染，全身浮肿，呼吸浅弱，极度虚弱，只能喝少量粥水。科室持续开展保守对症处理，各项指标未见改善，病情持续进展。

    “我们都觉得患者还很年轻，而且综合评估下来觉得还是有机会‘博一博’的。”清远市人民医院血液内科主治医师严燕雯说。

    治疗启动前，科室与家属进行了多轮充分病情告知，家属最终同意进行挽救性治疗。

    团队参照《急性B淋巴细胞白血病标准化疗方案》，结合患者脏器功能、肿瘤负荷高、感染状态等情况，决定采用小剂量试探给药模式。严燕雯提到，在化疗过程中，还同步开展护心、护肾、抗感染、营养支持、成分输血、抗过敏、水化、碱化、护肝等支持措施，密切监测各项指标。

    “治疗初期，患者血小板一直维持在1～2×109/L的极低水平，反复输血未能提升，而且患者体质比较特殊，每一次输血均出现过敏反应。”严燕雯说，输血无效以及输血反应，会增加化疗的难度，导致整个治疗难上加难，我们逐一排查输血相关影响因素，并且适当调整输注以及化疗方案。

    随着个体化阶梯式化疗持续推进，疗效逐步显现，患者血小板数值从1×109/L逐步回升至17×109/L，输血反应逐渐减轻，血小板后续也稳步上升，患者转危为安。中期复查骨髓穿刺结果显示，肿瘤负荷下降＞50%，评估提示治疗有效，病情得到阶段性控制。

    目前，患者血象逐步回升，一般情况、精神状态明显改善，再次复查骨髓检查提示，微小残留病灶（MRD）转阴，实现了恶性血液病治疗的“理想目标”——完全缓解（CR），现按既定诊疗计划拟开展第二疗程化疗。