让假药回流药“无处藏身”

珠海市医疗保障局到社区开展“医保进万家”宣讲活动。省医保局供图

深圳在南山区开展医保基金监管集中宣传月活动。省医保局供图

    今年4月是第7个全国医保基金监管集中宣传月，主题为“医保基金安全靠大家”。

    医保基金是人民群众的“救命钱”，是国家为保障人民健康而设立的专项资金。然而，近年来这笔资金成为一些不法分子眼中的“唐僧肉”，“影子病人”、药品倒卖等违法违规行为层出不穷。

    一年来，广东省医保局持续创新医保基金监管政策，探索药品耗材追溯码和“医保驾照”等新机制新方式，让假药、回流药“无处藏身”，多措并举为人民群众守护医保基金安全。

    让倒卖“回流药”者罪责难逃

    国家医保局等4部门3月19日联合公开发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，要求从今年7月1日起，医保药品“卖药必扫码，无码医保不结算”；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

    国家医保局已经用一年时间，基本构建起了药品追溯码数据体系，旨在让倒卖“回流药”者无处遁形、罪责难逃。

    药品追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，每个药品包装上都印有唯一的追溯码，其应用有助于构建“来源可溯、去向可追、风险可控、责任可究”的全方位监管体系。

    一方面，医药机构从业者只需扫描药品盒上的追溯码，就可以知道这盒药品的生产企业、生产日期、有效期、流向渠道、销售情况等信息，万一药品出现质量问题或安全隐患，发药方可以迅速追溯到问题环节，及时采取召回等措施。

    另一方面，监管部门可以通过药品追溯码进行更加有效的监管和检查，快速通过追溯码信息发现违规操作的个人、企业和机构并进行查处。

    一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。

    一旦发现同一盒药品重复销售，系统立即启动预警机制，并向医保部门发送信息，让假药、回流药“无处藏身”。这种方式不仅提高了医保药品的监管效能，更有效地解决了药品套购、虚假住院、开单提成骗保等难题，有效保障医保基金安全。

    广东组织广州、深圳率先开展药品追溯码采集试点工作。以广州为例，于2024年8月底启动相关工作，采取灵活采集模式迅速铺开，截至2024年11月9日，已有9139家定点医药机构实现了医保药品追溯码信息扫码应用。

    广州市医保部门介绍，追溯码的使用将真正实现药品来源可查验、可追溯，让群众买到安全药、放心药。下一步将在实现定点医药机构药品追溯码信息采集应用全覆盖基础上，不断完善医保大数据治理机制，强化基金监管能力建设，压实定点医药机构自我管理主体责任，在国家医保局的统一部署下，充分发挥追溯码智能监管的震慑作用，坚决守好医保基金安全底线，更好守护百姓用药安全。

    将为相关人员发放“医保驾照”

    为了加强医保基金监管，提升医疗服务质量，2024年9月27日，国家医保局联合多部门发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，创新性地提出对相关人员实施“驾照式”记分管理。

    今年1月8日，国家医保局又印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，其中指出：省级医疗保障经办机构在本规程基础上，结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作。

    广东跟进很快。1月底，《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》公开征求意见。

    在医疗体制改革深水区，医保基金监管长期面临“法人担责”的制度困境，使得个别医务人员将医保基金视为可随意取用而无须担责的“公共池塘”。

    国家医保局基金监管司司长顾荣曾表示：“在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门面临的一个突出难题。在已查处的大量违法违规案件中，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。”

    而医保支付资格管理制度的发布，将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员等，彻底打破了这一僵局，标志着我国医保基金监管迈入“精准到人”的新阶段。

    该制度创新性地引入交通管理中的“驾照式”管理模式，构建起双轨追责体系：既保留对定点医药机构的行政处罚、违约责任处理，又对涉事人员实施12分动态记分管理。

    广东的征求意见稿明确，如相关人员发生违法违规使用医疗保障基金的行为，根据严重程度一次最多可记12分。若一个自然年度内记分达到9分及以上，暂停相关人员医保支付资格1个月以上6个月以下；记分累计达到12分的，终止相关人员医保支付资格。

    不难发现，这种设计将个人职业生命与信用积分深度绑定，形成“违规即损执业根基”的威慑机制，真正实现“监管到人”，极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

    持续加强医保基金监管

    医保基金监管是“持久战”。近年来，广东大力推进医保智能监管，多次组织召开医保智能监控系统升级改造需求调研会，持续优化医保智能监控系统功能，丰富完善智能审核知识库和规则库。同时，组织广州、珠海开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作，综合运用大数据分析、人工智能技术等手段，初步构建形成“1+8”大数据模型，重点针对病案编码高套等新型违规行为和低标分解住院等传统违规行为开展数据筛查分析，试点成效明显。

    去年，广东持续扎实推进医保基金常态化监管，坚持对定点医药机构监督检查全覆盖，持续做好日常监管。

    为了在全社会营造关注医保基金安全、全民参与监管的良好氛围，广东按照国家医保局统一部署在全省开展集中宣传月活动，投放宣传片、标语短信及物料等逾千万条次（份），组织培训和宣传会3595场，参与线上有奖竞答110万人次。2024年省医保局曝光4批违法违规使用医保基金典型案例，全省曝光3311例。

    2024年全省共检查定点医药机构54732家，拒付和追回医保基金超20亿元。

    去年，省医保局联合省法院、检察院、卫生健康委等5部门，按国家统一部署在全省聚焦重点领域和重点内容开展专项整治工作。结合近年国家飞行检查、省级交叉检查和地市抽查复查发现深层次问题，广东转发国家医保局典型问题清单并下发省级问题清单，组织全省定点医疗机构开展自查自纠，组织对9个地市232家定点医药机构开展省级飞行检查。

    对国家医保局、公安部联合通过大数据筛查下发的糖化血红蛋白检验项目、限定性别类项目及药品异常结算数据、异常住院数据等2万余条线索开展核查工作。

    省医保局根据打击欺诈骗保专项整治要求，结合基金监管风险线索、基金运行等情况，抽调14个地市共400余人组成检查队伍，分别对206家定点医药机构开展专项飞行检查。

    “下一步，我们将常态化推进日常监管、飞行检查、专项整治、智能监管和社会监督，组织定点医药机构自查自纠，开展打击欺诈骗保专项整治。指导各地医保部门统筹行政、经办和第三方力量，开展日常稽核；采取以上查下、交叉互查等方式强化日常监督检查。同时，配合做好国家医保局2025年度飞行检查和专项飞行检查，组织年度省级飞行检查，督促被检地市做好后续处理和整改。”省医保局相关负责人说。

    撰文：钟哲