职工和居民门诊单独支付限额分别由58万元/年和30万元/年调整至82万元/年和54万元/年；“双通道”药品范围由612个增加至722个，单独支付药品范围由620个增加至737个；累计落实集采药品30批1144个品种、医用耗材47批59个类别……2026年上半年，江门市医疗保障局紧扣“增进民生福祉、深化三医协同、强化基金监管、优化便民服务”四条主线，交出了一份沉甸甸的民生答卷。

    亮眼数据的背后，是江门医保待遇保障的持续加码、三医协同的纵深推进、基金监管的全面升级、便民服务的迭代提速。

    展望下半年，江门市医保局将持续夯实三重保障制度基础，力争年内正式印发实施长期护理保险试行办法；深入推进DIP支付方式改革，落实按病种分值付费3.0版技术规范；深化医保基金管理突出问题治理，推进精神疾病类医保定点医疗机构监管模型9月底前上线应用；持续提升医保经办服务水平，推动经办服务从“能办”向“好办、暖心办”升级，以医保高质量发展守护侨乡人民健康福祉。

    采写/摄影：南方日报记者 黄烨倩

    待遇提标扩面 三重保障减负实效突显

    6月29日，鹤山市医疗保障局收到谭先生家属送来的一面锦旗：民生保障有邑康，急难之时有依靠。回忆起2025年底那场突如其来的大病，家属数度哽咽——70岁的谭先生因突发主动脉夹层辗转广州救治，近82万元的医疗账单让这个家庭如坠深渊。关键时刻，所幸还有基本医保报销30万元，大病保险减负21.7万元，“邑康保”再赔付11.3万元，三重保障让他们减负近77%，个人仅需支付18.7万元。一面锦旗，字字都是群众对惠民保障最真切的认可。

    正是得益于这样一张“基本医保+大病保险+补充保险”层层递进的多层次保障网，更多像谭先生这样的罹患重疾家庭才得以在风雨中站稳脚跟。

    上半年以来，江门持续巩固多层次医疗保障体系，在重疾保障、兜底救助、生育支持、商保补充、长护探索等领域协同发力，织密织牢民生保障网络——大幅提升重疾门诊待遇，合理提高重大疾病、罕见病门诊报销水平，职工和居民门诊单独支付药品费用限额分别调整至82万元/年和54万元/年；医疗救助托底保障同步发力，全额资助困难人员参保标准提升至430元/人，兜牢困难群众“生命线”；“邑康保”实现“一站式”直接结算，参保人无需另行申请报销，待遇保障优化升级工作有序推进。

    生育保障方面同样动作频频，职工产检、分娩费用在政策范围内实现全额报销，辅助生殖技术同步纳入医保保障，从产检到分娩、从自然生育到辅助生殖，医保的“暖心包”让生育家庭更有底气。截至2026年7月底，江门全市新生儿预参保已办理超1.3万件，医保基金支出超1300万元；“取卵术”等8个辅助生殖类项目惠及超1.90万人次，医保基金累计支付超3442万元。

    夯实多重保障制度基础，下半年，江门市医保局将继续推动“邑康保”项目待遇保障优化升级；加快推进长期护理保险制度落地，力争年内印发实施《江门市长期护理保险试行办法》，同步建立失能等级评估机构、服务机构定点管理机制，加快构建“机构为支撑、居家为基础”的失能照护服务体系；持续抓好生育医疗保障政策落实，加强对各县（市、区）的跟踪指导和督促检查，确保政策平稳实施；继续做好单独支付药品费用纳入大病保险支付范围的动态监测和运行分析，确保基金安全可持续运行。

    三医协同纵深推进 114家公立医疗机构实现直接结算

    药品和医用耗材货款结算周期长、企业资金垫付压力大，曾是医药流通领域的“老大难”。今年1月，江门市医保局组织召开专题推进会，全面部署医保定点医疗机构与医药企业直接结算工作，进一步提升医药供应保障能力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。截至6月，全市114家公立医疗机构已实现直接结算，有效缩短了结算周期、降低了企业融资成本。这场改革不仅净化了医药流通生态，更让集采红利加速惠及参保群众。

    受益于此，江门全市药品保障网持续扩容升级：“双通道”药品范围由612个增加至722个，单独支付药品范围由620个增加至737个，更多好药纳入了医保报销；药品和医用耗材集采进度超额达标，截至6月累计落实集采药品30批1144个品种、医用耗材47批59个类别。

    在更宏观的层面，三医协同的“指挥棒”——DIP支付方式改革也在持续深化。上半年，病种分值库核心库由8503组增加至8566组，紧密型县域医共体医保支付改革启动实施；医疗服务价格管理机制同步完善，国家立项指南落地实施稳步推进，医疗、医保、医药在更深层次上协同发力。

    下半年，三医协同将继续向纵深发力——落实按病种付费3.0版技术规范，出台2027年病种分值库，做好中医优势病种按病种付费国家试点工作，探索完善血液透析门诊特定病种结算机制；推进国家立项指南落地实施，制定政府指导价并开展政策解读培训，推动试行期内新增医疗服务项目和特需医疗服务项目备案；加强定点医疗机构服务价格管理，做好舆情应对和监测工作；加强药品和医用耗材采购管理，推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。

    数智赋能全面发力 1507家定点机构全流程应用医保码

    5月14日，江门医保智能咨询系统正式上线，接入“粤医保”小程序、微信公众号及官方网站三大平台。该系统导入200多条业务问答，依托DeepSeek大模型实现多轮对话交互，支持文字、语音双模式及大字版适老服务。上线以来，已累计响应群众咨询超8000条，有效缓解了人工咨询压力。更贴心的是，系统实现了“边问边办”——咨询新生儿预参保等高频事项时，可直接推送办事入口，从“问”到“办”无缝衔接。

    上半年以来，江门坚持“技防”与“人防”协同发力，以数智技术赋能基金监管和经办服务，实现基金安全防线更加牢固、群众办事体验持续优化。

    放眼全盘，数字化便民服务的“版图”正在加速扩张。全市医保码激活率达95.98%，1507家定点医疗机构实现全流程应用；220家医药机构实现移动支付，刷脸支付14家、信用支付1家；“粤医保”等平台上线经办服务57项，上线率超95%，实现高频事项“网上办”“掌上办”。医保服务阵地纵向延伸至63家企业和3个高校经办服务点，横向拓展至村卫生站的高血压、糖尿病门诊特定病种结算功能，“村医通”正逐步破解农村慢病就近报销难题。

    从便民服务到加强治理，数智之光同样照亮了基金监管的每一个角落。截至6月，江门全市药品追溯码接入率达98.46%，累计采集追溯码3.26亿条，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；智能监管系统事前提醒功能接入定点医药机构594家，接入率84.02%，累计触发违规提醒101.34万笔；两定机构“驾照式记分”管理模式常态化推进，已对12家机构28人次记分。

    江门市医保局有关负责人表示，下半年将持续压实定点医药机构主体责任，做好飞行检查、交叉检查及专项检查工作，推进精神疾病类医保定点医疗机构监管模型于9月底前上线应用，健全多部门协同共治监管格局；持续提升医保经办服务水平，推广医保码购药全流程应用，推进第二批高校服务点设备进场，实现校园一站式服务全覆盖；坚持分类指导，针对偏远地区加大“村医通”指导力度；深化作风整改成果运用，常态化开展窗口人员业务培训和作风监督，推动经办服务从“能办”向“好办、暖心办”升级。