创新药支付

正在开辟新赛道

    我国创新药研发进入快车道，但有了药，还要“用得起药”。动辄数十万元的癌症免疫疗法、百万元的CAR-T细胞疗法等创新治疗方案，医保门槛难进，患者自费无力，如何破解创新药支付困境，成为社会重要课题。

    商业保险被给予厚望。广州在创新药支付方面的探索走在全国前列。继3月25日广州医保局宣布推出6款以保障创新药械为主的“穗新保”商保产品后，4月15日，珠江人寿率先上线“穗新保·珠江药安心”，成为“穗新保”首个落地产品，也是全国首个覆盖港澳药械通及高值创新药械产品的普惠型商业健康保险产品。

    ●南方日报记者 严慧芳

    创新药支付寄望商业保险

    《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%。但在创新药械的支付方面，个人自费约占44%，基本医保支出约占50%，商业健康险赔付仅占7.7%，约为124亿元。

    要让老百姓用得上新药好药，也要让创新药企获得合理的回报继续投入研发，创新药械的支付困境一直是业内关注的话题。

    “以癌症治疗为例，截至2025年3月，只有7个PD-1/PD-L/CTLA4纳入了医保，整体比例不到30%。没有纳入医保的上述产品整体费用会较高。”中山大学肿瘤防治中心蔡修宇教授介绍，以帕博利珠单抗为例，目前获批的适应症里，有6个是目前国内独家获批，若病人没有商业保险的情况下使用，2年的治疗费用大约需14.4万元。

    自2018年后，我国医保收入增速低于医保支出增速，这一变化对整个医药行业产生了深远的影响。业内呼吁创新支付体系，建立以商业健康险为主要补充的多元支付体系。

    2024年12月14日，全国医疗保障工作会议透露，2025年将研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。今年1月17日，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，丙类目录主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但是因为超出医保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的药品。国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险，也可以使用丙类目录。

    广州的探索可谓走在全国前列。2024年12月，广州市出台专项政策支持创新药械纳入商业健康保险，为创新支付机制奠定基础。在此政策推动下，2025年3月25日，广州市创新药械商业保险保障试点工作启动，发布“穗新保”系列产品，标志着广州多层次医疗保障体系建设取得重要突破。

    商保产品警惕“死亡螺旋”

    “我们的产品最大的特点是覆盖了100多种高值自费创新药械，其中包括‘港澳药械通’引进大湾区的创新药械，以及纳入广州本地创新药械目录的产品。”珠江人寿医保管理部总经理余峰介绍。

    据悉，“穗新保·珠江药安心”以“港澳药械通+本地创新药械”为保障核心，覆盖100种以上高值自费创新药械，提供最高400万元保障。同时，创新药械支持院内院外理赔，院内支持一站式同步结算，院外支持特定药店直付理赔。市民可使用广州医保个人账户为自己或家人投保，最低保费207元起。

    记者查询发现，“穗新保·珠江药安心”纳入的质子重离子医疗保险金达到100万元。同时，一款定价115万元的CAR-T疗法也在保险赔付之中。

    不过，与“穗岁康”相比，“穗新保”的购买对象是健康人群，门槛更为严苛。记者查询发现，有甲状腺或乳腺结节的人群，被排除在这项保险之外。

    广州医科大学卫生管理学院范阳东教授指出，创新药械纳入商业保险试点具有多重意义：一方面填补基本医保的保障空白，缓解医保基金压力；另一方面为创新药械开辟市场空间，推动医疗科技产业升级。“穗新保”作为典型范例，通过健全多层次保障体系，不仅提升了社会抗风险能力，更有望带动医疗健康产业新发展，最终实现民众健康福祉的整体提升。

    不过，范阳东也指出，目前创新药械纳入商保试点，仍面临一些挑战。例如医疗、医保、医药、保险数据孤岛问题仍然较为突出，造成数据集成应用困难，制约商保产品精算准确，影响产品开发与定价。此外，信息技术和大数据发达，但并非有效降低治疗的信息不对称，道德风险依然较高，可能造成过度使用高价药械引发保费攀升，再加上逆向选择，形成商保产品“死亡螺旋”。“需要进一步完善数据共享平台，强化价值医疗导向，商保目录优先纳入成本效率比高的药械，设定使用条件如基因检测前置等，医疗机构做好协同。”范阳东建议。