医保智慧大脑为健康护航

    参保人在药店“刷脸支付”。李家威 摄

    参保人正在咨询缴费问题。

    南方日报记者 何绮莹 摄

    参保人使用惠民就医服务。   受访者供图

    医生在操作智能监管系统。        受访者供图

    刚刚过去的2024年，东莞市社卫中心及站点收费窗口多了个造型精巧的智能机器。办理业务的群众只需往机器前一站，看镜头就可确认信息，不到一分钟便能完成支付，过往翻找医保卡、手机，令人焦灼的漫长等待就此成为历史。

    这正是东莞最近推广的医保结算新模式“刷脸结算”，全市384家基层社区卫生服务中心及站点现已铺设440台刷脸终端，东莞也因此成为全省首个将刷脸结算应用到全市社区卫生服务站点的地市。

    一个个“脑容量”爆棚的信息化系统正延伸服务触角。从颠覆传统支付模式的刷脸支付，到让百姓用药消费明明白白的“医保药价通”小程序；从开启便捷处方新时代的“医保电子处方”，再到为患者提供就医应急资金支持的“惠民就医”支付，乃至为医保基金安全“站岗放哨”的智能监管体系，东莞医保正织密一张智慧守护网，以数字创新服务民生，提高全市医疗保障治理水平和治理能力，让参保群众真切感受到医保信息化服务带来的安全感。

    采写：南方日报记者 龚菊

    策划：郭文君

    刷脸支付 

    人脸识别取代窗口排长队

    “站到那机器前，眼睛瞅着镜头，没想到眨眼间就支付成功了！”完成医保刷脸缴费初体验后，罗玉回忆道，“那天我去药店买药，到付款时发现手机落车上了，正准备折返回去拿手机结账，没想到店员说药能走医保，直接刷脸就行。”

    罗玉向医生了解到，医保“刷脸结算”技术有人脸、实名、真人三道严密核验关卡层层把关，如同给医保账户上了三把“安全锁”，“要是手机或者实体卡不小心弄丢了，被别有用心的人捡到，我医保卡里头的钱，可能‘嗖’一下就出去了！”

    据介绍，医保“刷脸结算”是以国家医疗保障局统一管理、统一认证的医保业务综合服务终端为载体，以医保码为媒介，采用“生物识别+实名认证”的安全核验技术，将面部生物特征与医保身份和个人账户关联，结算效率比传统的结算方式提高了50%。

    医保支付的便捷性和普适性正照进老年人生活中。在以往，由于老年人群体大多没有智能手机或不会使用智能手机，常常忘带医保卡、忘记密码，医保“刷脸结算”功能轻松化解了他们的燃眉之急。

    更多便利迎“面”而来。通过医保业务综合服务终端刷脸认证，参保群众还可查询本人参保信息、个账余额、消费明细、异地备案等医保信息，享受更多医保服务。

    当前，东莞这座全省首个实现电子处方和刷脸核身相融合的地市，已累计刷脸结算34.66万笔，其中2024年12月的日均结算量1.68万笔。这种“以脸代码，脱卡使用”医保结算新形态正走进基层医疗的诸多角落，让群众就医购药变得更加便捷高效。

    这是东莞创新医保支付方式的缩影。在医保支付方式变革中，医保码这一媒介发挥了重要作用。医保码，即医保电子凭证，是参保人的统一信息标识。截至2024年12月底，全市已激活医保电子凭证的参保人数650万人，激活率91.18%。此外，全市累计开通移动支付定点医院65家，并全面覆盖东莞市基层社区卫生机构，累计完成线上结算超162万笔。

    从“刷卡时代”“刷码时代”到进入“刷脸时代”，东莞医保搭乘互联网快车，不断优化参保群众就医购药结算体验。

    化繁为简 

    购药缴费备案少跑腿

    “数字赋能”的理念正贯穿融合在东莞医保的多个工作领域。

    “以前买药，我得跑好几家药店比价，结果还是没买到实惠药！”指着花20元买来的降压药舒尼亚，李叔无奈地摇了摇头，随即又露出欣慰的笑容，“现在只要动动手指，就能随时‘价比三家’，只花6.5元就能买到这款药！”

    这些便捷与实惠，得益于东莞市推出的“医保药价通”小程序。当前，这款新晋上线的“手机比价神器”迅速席卷全市购药领域，已覆盖全市定点医药机构的药品、医用耗材和医疗服务项目。市民朋友无需注册认证，只需通过“东莞医保”公众号，便能即时享受到医药机构查找、药品及耗材查询、医疗服务项目查询等一系列服务。

    不止于此，购药者曾经的诸多难题，将在这场数字化的浪潮中逐一化解。

    新年伊始，东莞又为市民送上了一份重磅新年礼物——“医保电子处方”上线。这意味着，门特参保人到东莞市门特选定医疗机构就医后，由医师开出门特药品外配电子处方，门特参保人在“粤医保”小程序上选择门特药店，电子处方经电子处方流转中心流转至门特参保人前往的门特药店，门特参保人到达门特药店购药，即可现场办理“一站式”结算。

    便捷的购药场景正惠及寻常百姓家。“只需花两三分钟绑定信息，家人诊疗费用就可通过线上完成支付，再也不用排长队了！”张女士所津津乐道的，是近两年上线的东莞惠民就医服务项目“亲情付”功能。

    这一医疗服务工程由东莞市医保局牵头，携手定点医疗机构和有关银行，提供“亲情支付、无感支付、惠民医疗金”等服务，为患者提供费用自动结算服务及就医应急资金支持，最高10000元信用额度，可用于支付门诊费用等，缓解患者资金压力。

    目前，东莞全市13家医院、33个镇街社区卫生服务中心及站点上线“先就医、零排队、后付款”亲情无感惠民支付服务，全市签约总数为230075户，其中亲情付签约用户占比45%，累计结算笔数68.52万笔，结算金额约8158.7万元，位居全省前列。

    在就医缴费方面，参保人员异地就医备案也更加便利。

    “以前异地就医不能补备案，现在指尖点点就能补办，无需跑腿垫钱，还不降低待遇！”在深圳经历完人生中第一场手术，东莞参保人胡小姐阴郁的心情好了大半，线上补备案后东莞医保报销近2/3，“医保待遇也可以随时‘被带走’，便民！”

    东莞市医保局正全力拆除异地就医“围墙”。近年来，东莞推动异地就医备案“指尖办”，开通补办备案功能，支持异地长期居住人员在出院结算前或者出院自费结算后按规定补办备案手续。补办手续后，参保人在备案地联网定点医疗机构的住院就医待遇与东莞市内同级定点医疗机构等同，减少了“异乡愁医”“来回跑腿”的压力。

    智能监管 

    基金管理实现全链防险

    医保服务场景在打通群众就医“最后梗阻”的同时，医保基金管理也正走向“精耕细作”。

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。守护这笔资金的安全，是医保工作的重中之重。东莞大数据智能监控探索突破始于2021年，当年在全省率先上线国家平台智能监管子系统，之后全面落地应用智能监管子系统事后审核功能，在全省率先实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式。这一系统可查看比对医保系统的结算记录、购药人的实际信息等，并建有提前预警机制。

    “相当于一名‘懂政策的老师’站在身旁辅导，将违规风险提醒前置到了费用产生之前，把隐患扼杀在萌芽状态。”东莞市妇幼保健院医保办有关负责人表示，这一“诊疗提醒机制”使得开单医生、结算工作人员在即将触碰医保违规红线时，系统会立即发出警示，将其所可能触犯的医保基金使用规则一一罗列，善意提醒他们斟酌是否继续开单或结算，有效规避了医务人员因对物价收费规定等政策不熟而引发的违规风险。

    “智能监管模式实施以来，临床医护人员政策知晓率逐渐提高、医保违规行为和违规扣款逐步下降。”东莞市人民医院医保办负责人表示，随着医保基金监管走向系统化、规范化、标准化，医院的医保管理工作也将由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变。

    如今，智能审核监控正成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”，是基层医保部门开展工作的得力助手。

    “收到市医保局下发的可疑数据后，我们分局一般先通知涉及到的定点医药机构，对其申诉情况进行复审，确认其违规后计算核实违规金额，并交由市医保局确认，最后由市医保部门发函、通知医药机构退回违规金额。”东莞南城医保分局相关工作人员表示，南城定点医疗机构50家、定点药店145家，而医保监管相关工作人员只有5名。监管压力之下，智能监管深度赋能精准监管、靶向纠治。

    2023年以来，东莞陆续组织全市定点医药机构启动事前、事中提醒功能应用，进一步加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪。随着东莞市智能监管系统已实现审核险种全覆盖、审核对象全覆盖、审核地区全覆盖等三个“全覆盖”，不少医院的医保管理工作也正由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变。

    2024年，全市定点医院、联网药店、联网门诊部、社区卫生服务机构分批开展事前预警的接口改造和功能应用工作。全市100多家定点医院、33家社区卫生服务中心全部上线应用事前功能应用。“事前、事中、事后”全链条监管正逐步构建。

    从“事后追溯”的防守，到“源头治理”的出击；从标准化、规范化、便利化的初心坚守，到一次次让群众可知、可感、可触的改革迭代，东莞医保立足人民群众对美好生活的殷切期许，精雕细琢每一个服务环节，让参保人的获得感成色十足。

   （注：文中罗玉为化名）

    ■样本

    “医保明白人”炼成记

    助人路上，“香姐”会遇到这样一些人，他们会把回乡证、银行卡、居住证交到她手上，毫无保留地告知银行卡密码、手机支付密码，“香姐，我们信你！你就放手去做，这医保政策是国家给的好福利！”这常让石少香深受触动。

    医保工作千头万绪，涵盖参保缴费、门诊住院报销、购药服务等多个环节。“香姐”即石少香，是东莞市内地港人联谊会志愿者，也是常平人眼里公认的医保“明白人”，就像是一颗关键的螺丝钉，紧紧“铆”在畅通港人线上办理定点社区门诊业务流程、线上绑定辅点医院业务流程、线上异地就医备案方法等方面，成为港澳居民健康“通途”的铺路人。

    截至2024年底，参加东莞市城乡居民医疗保险的港澳参保人为2.5万人。“每多一个人参保，就是为在莞港澳居民的未来多添一份保障，让他们无需为未来可能出现的意外而烦忧。”石少香说。

    家门口的医保“小灵通”

    “如何参加东莞医保？”这是石少香遇到的咨询频率最高的问题，提问者多是鳏寡孤独者、老人、行动不便群体，还有操持着家庭琐碎事务的家庭主妇们。

    早些时候，港人参保无法在线上进行。石少香总是耐心细致，一次次地告知前来询问的人们：“得带上居住证和身份证，前往居住证所属的村委或居委会办理参保事宜。”

    为了能让大家办事更加顺畅，她花费一周时间，整理出《有关港澳台人员如何办理与补换领东莞居住证》，将办理的操作流程清晰地进行了分类阐述，还逐一注明了各镇街关于居住证业务的咨询电话。

    石少香一心想帮忙，也怕帮倒忙。她频繁地在东莞市医保局公众号、官网查询有关港澳台人员的医保条例，不放过任何一个学习的机会，将每一个问题都视作深入理解医保政策的契机。

    渐渐地，她对医保服务的各项便利烂熟于心，“参加居民医保，不仅能享受医保门诊报销、门特报销、住院报销，还涵盖生育费用报销以及大病保险待遇。居民门特、住院就医符合规定的自付金额达到1.2万元以上，医保便会自动启动大病保险费用分担。基本医疗报销、大病保险、医疗救助一站式结算，无需申请就能自动报销。困难人员还可享受医疗救助。”

    动员参保是石少香工作的重中之重。如今，港澳人员只要有东莞居住证就可以线上参保、缴费。在宣讲过程中，她也开始转换思路：“线上就可办，保费不过500多元，没病的时候买份保障，还能帮助别人，一旦生病就能解你燃眉之急，让你没有后顾之忧。”

    这招奏效了。去年9月以来，她成功帮助约50人签约参保，为超100人提供了医保服务。“一定要让在莞港人在家门口就能把医保政策问得明明白白，顺顺利利地把事情办成。”石少香说。

    接住在莞就医的香港人

    石少香下的“苦功”，让她赢得了村民的赞许与信任。

    常平一名需要定期做透析的港人，在没有医保时，做一次透析要花1000多元。由于行动不便，他联系上石少香，石少香帮他到村委买医保，并办理了门诊特定病种认定。此后，经医保报销，透析费用大幅降低，只需几十元。他说：“香姐帮我解决了医疗上的大问题，让我们港人能在内地生活得更好。”

    在众多受助者中，有一位80岁的香港老人，给石少香留下了极为深刻的印象。老人患有心脏病，平日里走几步路便气喘吁吁，身体状况不佳。此前，由于没有居住证，也未参保，老人的生活潜藏着诸多不安全因素。

    去年年初，老人找到石少香，石少香二话不说，陪着老人办理了居住证，又帮忙约号前往村委会购买医保。后来，老人做完手术，原本三万多元的高昂费用，在医保的助力下，自己仅需承担7000元。老人欣慰地说：“东莞医保，让我的老年生活更安心了。”

    常平素有“小香港”之称，自20世纪90年代起，依托铁路枢纽优势，大力发展房地产和商贸业，吸引了大量香港人前来买房、投资、兴业。2014年后，大学毕业后的石少香从香港北上，随兄长来莞生活。

    2022年，她和朋友遭遇医保码申请受阻等问题，于是拨通了12345市民热线电话。未曾想，这一通电话竟成为她与东莞市医保局建立紧密联系的开端。

    “我们和市医保局取得了联系，市医保局对我们的问题很重视，事事有着落。”石少香说。有一回，她得知一些医院的公众号虽然开通了医疗定点服务，可港人却无法在线上进行定点操作，她迅速将这一情况反馈给了医保局。没过多久，问题就得到了解决。

    此后，座谈会、医保讲座等培训、交流活动纷至沓来，东莞市内地港人联谊会义工如今已遍布东莞各镇街。石少香发现，更多居民开始关心、理解、支持并参与到全民医保的发展进程中。

    石少香说，日后还将联合更多“医保明白人”，加大对医保利民政策的宣传介绍，让更多港人在莞参保，享受国民待遇，与内地同胞携手并肩，共创共享幸福美好的生活。